每周案例分享：医院诊疗行为与患者损害后果之间的因果关系论证
一、案情摘要
据送检材料载：2021年7月21日SS在A医院（以下简称“医方”）就诊，服用医方开具的药物后身体难受，经诊断为特发性颅脑高压、高血压三级极高危，双目失明等。现委托人委托我院对上述委托事项进行法医学专家论证。 按照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）、根据/参照《中华人民共和国侵权责任法》（2010）、《关于办理医疗过失司法鉴定若干意见》、《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识解读》、《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》、《中国国家处方集》、《中华人民共和国药典-临床用药须知》、并参照《医疗损害司法鉴定技术指南》等相关内容，遵循法医学、医学科学理论并结合临床实践等，全面分析，综合审定。幽门螺旋杆菌（H.pylori ）检测可采用非侵入性方法（尿素呼气试验或粪便抗原试验）检测，尿素呼气试验，包括13C 尿素呼气试验和14C 尿素呼气试验，是临床最常应用的非侵入性试验，具有H.pylori 检测准确性相对较高，操作方便和不受 H.pylori 在胃内灶性分布影响等优点。医方选择13C 尿素呼气试验进行检查符合诊疗常规。①必要性。H.pylori 胃炎伴消化不良症状的患者，根除H.pylori 后可使部分患者的症状获得长期缓解，是优选选择；H.pylori 感染是消化性溃疡主要病因，不管溃疡是否活动和是否有并发症史，均应该检测和根除 H.pylori；H.pylori 胃炎可增加或减少胃酸分泌，根除治疗可逆转或部分逆转这些影响；根除 H.pylori 可显著改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，部分逆转萎缩，“京都共识”推荐，根除 H.pylori 是 H.pylori 阳性消化不良患者的一线治疗，也即，H.pylori阳性者即给予根除治疗的策略（100%共识水平）。②治疗方案。H.pylori 对克拉霉素、甲硝唑的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，原发耐药率克拉霉素为20%～50%，甲硝唑为40%～70%。H.pylori 可对这些抗生素发生二重、三重或更多重耐药。当克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>15%时,伴同疗法也难以获得高根除率，我国报道的克拉霉素和甲硝唑双重耐药率已超过这一阈值（15%），Maastricht-5 共识不予推荐。目前 H.pylori 对阿莫西林（0%～5%）、四环素（0%～5%）的耐药率仍很低（100%共识水平），应用这些抗生素根除H.pylori 尚不需要顾虑是否耐药，治疗失败后仍可应用。我国目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验性治疗根除H.pylori 方案，其中四联方案中推荐的抗生素组合7种，其中包括“阿莫西林+四环素”，故，医方所选治疗方案符合诊疗常规。③恶性高血压：也称急进型高血压，临床较少见，是一种可引起心、脑、肾等靶器官结构功能严重损害的临床急重症。本病特点：多见于青壮年；临床上起病急、进展快、血压升高明显，舒张压常持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血渗出和视盘水肿；肾脏损害突出，如未及时诊治可危及患者生命；患者往往没有内科慢性病史，起病初期只有轻微不适症状，少数患者甚至可以无任何症状。良性颅高压：是指脑脊液吸收障碍所致的颅内压增高征，其脑室系统、CSF解剖通路和CSF成份均正常，颅内无占位性病变。一般认为发病与内分泌功能障碍、感染、服用维生素A、肾上腺皮质激素、阿司匹林、地芬诺酯、布洛芬等相关。特点：预后较良好，进展缓慢，经对症治疗后症状可缓解、消失，部分患者可自行缓解；对心、脑、肾脏无明显靶向损害。经审阅病历认为，支持SS属“恶性高血压”的临床诊断。④四环素用法用量及不良反应。“专家共识”载明：四环素联合阿莫西林钠克拉维酸钾（1000mg，2次/d）用法用量为500mg，3次/d～4次/d，据此分析医方开具的0.75早晚各服，从药物血药浓度、药物代谢动力学以及半衰期等综合分析，并不能认定该用药方法与说明书规定方法之间存在显著差异。四环素片使用说明书不良反应记载：偶可致良性颅内压增高，可表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。综上，据现有资料难以认定因医方过失行为与SS目前损害后果之间存在确切因果关系，但亦不能排除服药期间四环素的不良反应（不可避免）与高颅压病情的耦合/叠加作用。⑤疗程。推荐的7种经验治疗方案的临床试验均采用了14 d疗程，根除率>90%，因此尽可能将疗程延长至 14 d 应该是合适的选择。送检处方笺记载14d停药的说明不违反诊疗常规。⑥复查。鉴于目前 H.pylori 根除率正处下降趋势，以及未根除者仍存在发生严重疾病的风险，因此推荐所有患者均应在根除治疗后行 H.pylori 复查，评估应在治疗完成后不少于 4 周进行。送检处方笺载明“停药一个月复查”，不违反诊疗常规。⑦《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号）载明：“对于35岁以上人群试行门诊首诊测血压”。2.病历书写不符合《病历书写基本规范》以及《处方管理办法》，如门诊病历不详；处方笺中临床诊断为“待查”，患者一般情况、临床医师签名不详等。但其与SS损害后果之间不存在因果关系。 （1）据XX医院病历记载，SS发病前曾有过服用减肥药物史，具体不详。 （2）病情进展快、累及脏器多并以肾脏损害突出，虽经治疗，效果欠佳。
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