每周案例分享：伤者右耳鼓膜穿孔是否系新鲜外伤性（掌掴、拳击）、间接暴力作用（气压伤）所致
一、案情摘要
据送检材料载：2020年3月7日，伤者SS被他人殴打致伤，伤后就诊于A医院。现委托人为明确伤者右耳鼓膜穿孔是否为外伤性（殴打）、损伤机制及新鲜、陈旧伤，故委托我院对上述事项进行法医学论证。根据送检病历、视频资料，结合案情及专家意见，现分析如下：1、外伤性鼓膜穿孔多因直接暴力和间接暴力损伤所致。前者可见于针、火柴棒等戳伤及矿渣、火花烧伤，化学药物损伤；后者多属于压力伤，即耳道内气压剧变所致，手掌、砖块、木板、等平面物体拍击或气压装置对准外耳道吹气等。爆震、高台跳水及潜水等也可引起耳道内气压剧变造成鼓膜穿孔。2、掌掴所致的外伤性鼓膜穿孔为气压伤，损伤机制为：当较大外力打击耳部时（耳廓应有红肿、触痛或牵拉痛），使外耳道口封闭，压力在瞬间急剧升至高峰并作用于鼓膜，而咽鼓管通常情况下都处于闭合状态，即使部分开放也来不及调节，故使得鼓膜外侧压力高于内侧，引起鼓膜破裂、充血和出血等病变。3、外伤性鼓膜穿孔部位多位于张力较大的紧张部，紧张部中间为固有层，由两层纤维组成，其中浅层为放射状纤维，自锤骨柄向周围放射，深层为环状纤维，近鼓膜边缘丰富，中央稀少，这也使得外伤性穿孔形状短时间内呈不规则形、裂隙状或者放射状；并且典型外伤性鼓膜穿孔边缘可伴有血迹或少量血痂。穿孔时若气压强度较大，有时可使穿孔周边呈外翻或者内翻状态，破裂缘参差不齐，比较锐利。根据上述理论，本案中有以下几点不支持右耳外伤性穿孔：（1）虽有外伤史，但系左头顶部头皮下血肿，与右耳鼓膜穿孔的解剖部位不相对应。同时，病历中专科情况载：“双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道畅，皮肤无红肿”，内窥镜报告明确记载“未见皮肤淤血及损伤”等，均不符合因较大外力掌掴耳廓、面颊部致鼓膜穿孔的损伤机制。如“2019年10月21日初次认定“鼓膜穿孔”时查体可见“右耳触痛明显”。(2)经法医及北京三级医院临床专家会诊伤者右耳内窥镜视频认为：右耳鼓膜紧张部近脐部疑似穿孔，但仅凭视频资料不能确证其存在明显穿孔，尚需结合声阻抗如鼓室图等客观检查予以判定；(3)鼓膜充血只是鼓膜对外界刺激的非特异性反应，并无特殊意义，从鼓膜的血管分布及病理学角度来讲，中耳炎等病理改变急性期亦可出现鼓膜充血。1、2019年10月21日病历记载：“右耳鼓膜挫伤”，查阅临床、法医相关资料并结合临床实践，目前尚未见鼓膜“挫伤”一词描述。挫伤是指钝性作用造成的以皮内或/和皮下出血为主要改变的闭合性损伤。“挫伤”的法医学意义在于标志着暴力作用点，本例，若确存在鼓膜“挫伤”，提示不排除存在钝性物体直接接触鼓膜所致。2、2020年3月8日内窥镜诊断报告显示类梭形小穿孔，而非典型的裂隙状、边缘不规整的穿孔。4、2020年3月8日医师告知伤者鼓膜穿孔感染可能危及生命的情况下，患者仍然拒绝接受治疗。5、耳镜复查后若显示鼓膜“疑似穿孔”部位呈动态改变，则可确证为穿孔。本例，2020年3月11日医师建议患者复查纤维耳镜，患者拒绝。凡运用各种物理、化学或生物学等方法，故意损害自己，或授意他人损害自己身体，造成自身疾病或损伤者称为造作伤。造作伤有以下几个特点：①多选择手可及处、暴露和容易发现、没有生命危险且易愈合的部位；②损伤数目多、大小多相近；③密度大、间距小；④排列整齐且方向多一致；⑤程度轻；⑥多有试创痕迹。尖锐物体直接刺击可形成类圆形、针尖样、斑点状穿孔、擦痕，排列较密集、间距小、程度轻、浅表均匀，各穿孔边缘均无明显菲薄翻卷。 就目前送检资料分析，认定伤者右耳鼓膜穿孔系新鲜（2020年3月7日）、外伤性（掌掴、拳击）、间接暴力作用（气压伤）所致的依据欠充分。
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