一、案情摘要

  据送检材料载：2020年9月24日患者SS就诊于医方，入院诊断为宫颈癌，10月3日行“经腹广泛性子宫切除术+盆腔淋巴清扫术”。11月18日因左输尿管阴道瘘、左肾积水等，再行“左输尿管腹壁造瘘术”，2021年8月29日就诊于X医院，诊断为左侧髂外动脉近中段血栓形成，完全闭塞等。现委托人认为医方对患者的诊疗行为存在医疗过错，故委托我院对上述委托事项进行论证。

二、检验方法

    参照《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。

三、案例分析

根据现有送检材料，结合临床、病理专家会诊意见，现分析如下：

（一）医方诊断明确，手术治疗方案符合诊疗常规。

1、宫颈癌诊断主要依据病史（不规则阴道流血或接触性阴道流血）、妇科检查、辅助检查（宫颈活检可确诊）等，组织病理学诊断明确。本例患者病历记载宫颈肥大，质硬、脆，接触性出血等，宫颈活检显示宫颈癌，此次，经病理专家复阅送检病理切片认为，其亦符合宫颈癌（中分化）的病理改变，故认为，医方诊断明确。

2、根据修订后FIGO临床分期：0期：原位癌（浸润前期），TMN：Tis；I期（Ia1、Ia2，Ib1、Ib2）：宫颈癌局限于子宫（扩展至宫体将被忽略），其中，Ia2：间质浸润深度3~5mm，水平扩散7mm（肿瘤浸润深度的测量要从上皮-间质连接处最表层的乳突量起到浸润的最深处来确定无论是静脉或淋巴管区域的浸润，均不能影响分期）；Ib期肉眼可见癌灶局限于宫颈，或镜下见病灶>IA2。本例患者术后病理大体观见肿物大小3.0*3.5cm，浸润宫颈间质深度超过1/2，肿物侵犯宫颈管内口，均符合Ib期宫颈癌临床分期。

3、根据（中华医学会）《临床诊疗指南-妇产科学分册》Ib及Ⅱa期应行广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴切除术。必要时可行超广泛子宫切除术。医方行广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴切除符合诊疗常规。

（二）医方存在的医疗过失行为

1、医方切除患者双侧卵巢未履行知情告知义务

    卵巢无器质性病变者可予保留，但应该将其移位至同侧髂窝以上。术后放置腹膜外引流管，以引流淋巴液及渗液。

本例，手术记录载明：双侧卵巢外观无异，且病理证实其子宫体、卵巢及输卵管未见浸润，依常规，可予保留。术中若行切除术，应征得患者或其授权委托人的同意为宜。

2、医方在行宫颈癌手术过程中过失致患者输尿管阴道瘘，其存在过失。

    子宫切除时输尿管损伤的发生率为0.4~2.5%，手术时易损伤输尿管的部位为输尿管跨越髂内外动脉分叉处、子宫动脉跨过输尿管处、宫骶韧带。损伤的方式包括钳夹、结扎、切断、缺血坏死。原因主要为处理骨盆漏斗韧带时，特别是有盆腔粘连情况下，未探明输尿管走形而钳夹、切断或误伤输尿管；或在处理子宫血管和主韧带时，出现结扎线滑脱或出血，急于止血而盲目钳夹、损伤输尿管；或在处理宫骶韧带时未紧贴子宫底钳夹，粘连时未能先分离粘连后再结扎宫骶韧带，以致输尿管损。手术过程中应仔细操作，当盆腔严重粘连时，可能引起输尿管移位，此时应先在解剖没有变异的部位找到输尿管，再向下追踪，将其从病变组织中分离出来，最后处理相应的组织韧带。在高位结扎骨盆漏斗韧带时，在骨盆入口处容易误扎输尿管。输尿管末端位于子宫颈膀胱韧带前后叶之间，在打开输尿管隧道时，由于方向错误或解剖层次不清，或因出血而盲目止血，误夹或缝扎该段输尿管导致缺血坏死。或因术中损伤输尿管鞘膜或输尿管游离过长，使其周围血供中断，或手术结束后缝合腹膜不当造成输尿管扭曲导致缺血坏死。

    本例患者10月3日行宫颈癌手术治疗，10月8日患者阴道流少量淡黄色液体，11月8日泌尿系彩超显示双肾积水，11月18日行输尿管腹壁造瘘术，术中诊断为腹膜后纤维化，左输尿管中、下段缺血坏死，左肾积水等。上述损害后果应与手术过失操作行为之间存在直接因果关系。

3、医方在行宫颈癌手术时致肠瘘，其行为存在医疗过失；肠瘘可致腹壁切口感染，客观上延长了切口愈合期。

    宫颈癌手术时，在充分展开直肠侧窝和阴道直肠间隙时易损伤肠道，一般，按照操作规程仔细操作不易致肠道损伤。

    本例患者术后10天出现切口未愈合并有黄色粘液及有形物质溢出，出现肠瘘应与医方手术操作不当之间存在直接因果关系。

4、患者术后并发髂动脉血栓形成，不能排除其与手术不当操作之间存在因果关系。

该类手术术后并发症主要为下肢和盆腔静脉血栓形成，其原因主要为血管内膜损伤，术中机械性损伤静脉壁；手术时间长、术后长期卧床及术中麻醉后肌肉松弛等因素均可导致血液高凝状态后血栓形成。

    本例，2020年11月10日病程记录载明“髂动脉闭塞”，从其病变的部位（与输尿管损伤、分离子宫动脉解剖部位毗邻）、发病病程（1月余）等特点分析认为，尚不能排除其与不当的手术操作之间存在一定因果关系。图片